Y’en a marre du trou de la SECU
Posté par ippolito le 23 août 2012
Les pistes pour économiser des milliards à la Sécu
L’Assurance-maladie n’échappera pas à la politique de réduction des dépenses. La bonne nouvelle, c’est qu’il existe des solutions autres que les déremboursements. Le diagnostic et les prescriptions de L’Expansion.
Maison de retraite du Parc, banlieue de Strasbourg. Quatre-vingts résidents et une directrice énergique, Geneviève Dreyer, bien décidée à ne pas jeter l’argent par les fenêtres. En 2010, elle a une idée : mieux gérer les médicaments de ses pensionnaires. Jusque-là, chacun avait ses ordonnances, ses boîtes de pilules, et les cachets en trop finissaient souvent à la poubelle. « Nous avons mis tout le stock en commun, et pioché dedans selon les besoins », raconte- t-elle. Résultat ? Aucun médicament acheté pendant trois mois, puis des dépenses annuelles en baisse de 15%.
172 millions d’euros
C’est ce que la Sécu pourrait économiser si les traitements de certaines maladies chroniques (diabète, hypertension…) étaient vendus en boîtes de trois mois, et non d’un mois. Problème : les pharmaciens viennent d’obtenir une marge plus élevée sur ces conditionnements. Même s’ils finissent par se diffuser davantage, la Sécu n’en retirera donc pas tous les gains attendus.
À lire, en complément: Un acte médical sur quatre serait superflu
Cette anecdote illustre ce qu’un haut responsable de la Sécu répète à l’envi à ses troupes : « Dans la santé, chaque fois que l’on se penche sur un sujet, on trouve des sources d’économies possibles. » En ces temps de disette budgétaire, ce serait presque une bonne nouvelle. Car, à n’en pas douter, les mois à venir vont obliger le gouvernement à serrer les dépenses d’une main de fer.
Alors qu’elles tendent « naturellement » à croître de 4 % par an, François Hollande compte plafonner la dérive à 3 %. Et peut-être moins encore si la pression s’accentue sur nos finances publiques. D’autant que les réformes promises pendant la campagne présidentielle (limitation des dépassements, multiplication des maisons de santé) nécessiteront des moyens financiers supplémentaires.
La bonne nouvelle, donc, c’est que l’on peut dépenser moins sans dégrader la qualité des soins. Encore faut-il changer des habitudes, s’attaquer à des rentes de situation, voire reconvertir certains salariés. Long, ardu… mais indispensable. Car l’alternative sera encore et toujours plus de déremboursements. Une ficelle très utilisée ces dernières années, et sur laquelle on ne peut guère tirer davantage sans mettre en cause l’égalité dans l’accès aux soins, déjà fragilisée.
Prescriptions: donner la priorité aux génériques
« Il faut sauver le soldat générique » : cela pourrait être le titre de la conférence de presse organisée début juin par l’Assurance-maladie avec le directeur général de l’Agence du médicament, le président de l’Académie de pharmacie et tous les syndicats de pharmaciens. Un raout hors norme, et pour cause. En 2011, pour la première fois, les ventes en volume de ces pilules low cost, source d’économies majeures pour la Sécu, ont reculé de plus de 3%.
450 millions d’euros
Pour une même maladie, les médecins prescrivent des arrêts de durée très variable. Selon un ancien haut dirigeant de la Sécu, les abus représentent encore 5 % des dépenses.
Les pharmaciens voient fleurir sur les ordonnances la mention « Non substituable », qui les oblige à délivrer le médicament de marque même si une copie moins chère existe. Et, coup de massue, l’Académie de médecine a publié sur les génériques un rapport critique – et controversé. D’où cette contre-offensive.
Car si tous les médicaments pour lesquels un générique existe étaient remplacés par leur copie, la Sécu économiserait 744,6 millions d’euros, selon la Mutualité française. Et bien davantage encore si les prix des génériques en France s’alignaient sur ceux, moins élevés, en vigueur ailleurs en Europe : avec les tarifs néerlandais, la dépense baisserait de 1 milliard d’euros supplémentaire.
Mais il y a plus désolant : la mauvaise habitude, bien française, de délaisser les molécules anciennes pour des médicaments nouveaux, plus chers et protégés par des brevets, qui n’apportent souvent rien de plus aux malades. C’est ce que les experts appellent l’ »effet structure ». « En ce moment, de nouvelles pilules pour réguler la glycémie se développent très vite. Pourtant, elles ne sont pas plus efficaces que les anciennes, et on ne connaît pas leur sécurité à long terme », regrette un diabétologue renommé. Surcoût, selon la Sécu : 156 millions d’euros.
Même chose avec les traitements contre l’hypertension : si les médecins prescrivaient les pilules les moins onéreuses, à l’instar de leurs homologues allemands, 150 millions d’euros seraient économisés. Et ce ne sont que deux exemples.
250 millions d’euros
Les taux d’occupation des établissements de soins de suite et de rééducation sont très disparates (83 % dans le public, 93 % dans le privé), et les longueurs des séjours varient beaucoup d’une région à l’autre. D’importants gains sont donc possibles dans ce secteur.
Pour contrer ce phénomène, l’Assurance-maladie compte agiter la carotte financière au nez des généralistes. En clair : plus ils choisiront, quand c’est possible, des cachets peu onéreux, plus leurs primes sur objectif s’arrondiront. On pourrait même aller plus loin : en Suède, gouvernement et médecins se sont accordés sur une liste de médicaments sûrs et d’un bon rapport qualité-prix, à utiliser en priorité.
»C’est un outil très efficace », salive un des meilleurs connaisseurs du système de soins. Selon cet expert, les dépenses de médicaments pourraient encore baisser de 10 % en jouant sur l’effet structure et sur les quantités prescrites. Soit 2,3 milliards d’économies. Un chiffrage qui ne concerne ni les médicaments utilisés à l’hôpital (lire ci-dessous), ni les économies sur les prix des molécules de marque.
Sur ce sujet, beaucoup estiment difficile d’aller au-delà de ce qui a été fait ces dernières années – à quelques exceptions près. Prenons l’exemple des pilules contre la maladie d’Alzheimer. La Haute Autorité de santé a fini par officialiser ce que tout le monde savait : ces cachets ne sont guère plus efficaces que de la poudre de perlimpinpin. En toute logique, leur prix aurait dû baisser fortement, et générer 100 millions d’euros d’économies. « En fait, les labos et le précédent gouvernement ont négocié en direct, et m’ont présenté la facture », grogne Gilles Johanet, le président du comité qui fixe le prix des médicaments. Au total, la baisse n’a rapporté que 55 millions d’euros.
Hôpital: améliorer la gestion et éviter les séjours inutiles
C’était une promesse de campagne de François Hollande : stopper la « convergence tarifaire ». Cette expression barbare cachait un mécanisme redoutable pour les hôpitaux : l’alignement progressif des tarifs auxquels l’Assurance-maladie les rémunère sur ceux, plus faibles, versés aux cliniques. Les hospitaliers, opposés à cette réforme, ont donc eu gain de cause. « Pour autant, cela ne règle pas la question des différences de coût entre établissements publics comparables », avertit Michel Régereau, le président (CFDT) du conseil de la Cnam. Vaste sujet…
L’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé (Anap), qui a signé des contrats avec 25 hôpitaux, y estime les gains possibles à 300 millions d’euros (lire: Les économies à l’hôpital nuisent-elles à la qualité des soins?). Mais les économies potentielles sur l’ensemble du secteur sont bien plus importantes, tant les écarts de productivité entre établissements restent importants.
Gestion: la Sécu peut mieux faire
Avec des frais de gestion qui atteignent 3,6 % de son budget, la Sécu fait mieux que les complémentaires. Mais ses coûts pourraient encore baisser. Ainsi, fin 2011, 10 % des feuilles de soins lui parvenaient sous forme papier. Surcoût : 160 millions d’euros. Des économies difficiles à dégager, car il reste à convaincre les médecins réfractaires à l’informatisation.
Du coup, un autre front a été ouvert : la dématérialisation des ordonnances. Si l’économie attendue est modeste (15 millions d’euros), à terme, cela réduira les fraudes. Les feuilles d’arrêt de maladie pourraient aussi être numérisées : selon l’Inspection générale des affaires sociales, cela rapporterait 100 millions d’euros.
Autre piste : la réduction des écarts de productivité entre les caisses primaires, qui générerait 250 millions d’euros d’économies. Enfin, supprimer la délégation aux mutuelles de la gestion des remboursements des étudiants et des fonctionnaires permettrait d’économiser 200 millions d’euros par an, selon Yves Bur, ex-rapporteur du budget de la Sécu à l’Assemblée. Mais le plus coûteux reste la multiplicité des régimes obligatoires. Un vrai tabou.
Au-delà, c’est la question même de l’utilité de certaines hospitalisations qui se pose. Le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance-maladie a calculé que, pour les seules personnes âgées dépendantes, 3 millions de journées d’hôpital par an pourraient être évitées (gaspillage : 2 milliards d’euros). Réduire ce gâchis supposerait de mieux suivre les malades en amont, pour ne pas avoir à les hospitaliser, et de mieux gérer les sorties vers les services de rééducation.
Mais il y a encore plus porteur : la chirurgie ambulatoire, qui permet aux patients d’entrer le matin à l’hôpital pour être opérés et de dormir chez eux le soir. Elle représente à peine 40 % des opérations en France, contre 80 à 90 % en Angleterre ou aux Etats-Unis. Imiter les Anglo-Saxons générerait en théorie 4 à 5 milliards d’euros d’économies, selon un expert de l’Anap. Pas si simple, en pratique.
« Quand on développe l’ambulatoire dans un hôpital, on libère quelques lits par service de chirurgie. Ensuite, pour vraiment faire des économies sur la masse salariale, il faut mutualiser les lits restants, et donc priver les chefs de service d’un peu de leur souveraineté », décrypte un spécialiste. En obligeant à repenser l’organisation des services, cette réforme améliorerait le fonctionnement de tout l’hôpital. Et à terme, l’ »ambulatoire » pourrait même concerner les services de médecine.
Médicaments à l’hôpital: renforcer les contrôles
« A l’hôpital, le médicament, c’est open bar toute l’année », se désole ce directeur de la performance d’une agence régionale de santé (ARS). Cause de son désarroi : la fâcheuse tendance des hospitaliers à prescrire des médicaments récents et chers. Pourquoi feraient-ils autrement ? Les labos les leur fournissent à des prix défiant toute concurrence. Sauf que, une fois sortis, les malades vont continuer à les consommer, cette fois au prix fort. Une vieille habitude que les autorités sanitaires ont du mal à contrer.
Autre problème, très sensible : la gestion des molécules innovantes et onéreuses (anticancéreux…), remboursés par la Sécu aux hôpitaux en plus de leur budget de fonctionnement. Leur usage n’est pas plafonné, mais il n’est pas non plus très contrôlé, selon la Cour des comptes. Les ARS suivent le sujet, mais elles ont peu de moyens d’action : « On signe des contrats de bon usage, on vérifie le respect des indications.
Difficile toutefois de sanctionner financièrement des hôpitaux déficitaires », soupire ce directeur. Surtout, ce mode de remboursement devrait être réservé aux molécules vraiment innovantes, comme le recommandent l’Institut national du cancer et le Conseil de l’hospitalisation. « C’est loin d’être le cas, constate François Pesty, un consultant spécialisé dans le médicament. Pis : comme ces molécules n’amputent pas leur budget, les hospitaliers les utilisent en priorité, même si elles sont très chères. » D’après ses calculs, au moins 350 millions d’euros pourraient être économisés, sans hypothéquer les chances de guérison des malades.
Chirurgie: réduire le nombre d’actes injustifiés
Ce mercredi 30 mai, les esprits s’échauffent dans l’amphithéâtre de l’Académie nationale de chirurgie. Au coeur des débats : l’appendicite. Avec les progrès de l’imagerie, qui permettent d’affiner le diagnostic, cette intervention a bien diminué, mais elle reste plus fréquente qu’à l’étranger. Opère-t-on encore trop en France ? Si le taux d’intervention, très variable d’un département à l’autre, s’alignait sur celui de l’Ile-de-France, pour les seuls moins de 20 ans, on réaliserait chaque année 15 000 opérations de moins (35 millions d’euros)
Cas pratique: réduire la facture du canal carpien
Le syndrome du canal carpien, une affection de la main, entraîne près de 150 000 opérations par an : c’est l’une des interventions les plus fréquentes. Dans un récent rapport, l’Assurance-maladie a montré que de nombreux gains d’efficience étaient possibles.
Coût global annuel de cette intervention
185 millions d’euros (y compris l’acte lui-même, les arrêts de travail, la rééducation).
Ce que l’on pourrait économiser
20 millions d’euros en diminuant les interventions injustifiées. La moitié de la hausse du nombre d’opérations (+ 25 % en neuf ans) n’est pas due à la démographie, selon la Sécu.
37 millions d’euros sur les congés de maladie excessifs dus aux délais d’attente avant l’intervention, et à des arrêts trop longs après celle-ci.
8 millions d’euros sur les frais de kinésithérapie, normalement pas indiquée pour cet acte.
Source : CNAMTS, calculs de L’Expansion
Autre exemple : la pose de stents chez les malades du coeur (pour éviter que leurs artères coronaires ne s’obstruent). Là aussi, les variations géographiques sont fortes. « C’est intrigant, d’autant qu’on a beaucoup recours aux stents en France, alors que, en dehors des infarctus, les indications sont souvent plus discutables. Or l’enjeu économique est important », constate le Pr Nicolas Danchin, ancien président de la Société française de cardiologie. La Cour des comptes avait estimé il y a deux ans que, sous certaines conditions, beaucoup de ces actes pourraient être évités, avec à la clé une économie de 475 millions d’euros.
Le sujet est explosif, car les médecins n’apprécient guère qu’on mette le nez dans leurs pratiques. Mais il avance : l’Assurance-maladie étudie la pertinence de 16 actes. De son côté, la Haute Autorité de santé va préciser les indications des césariennes programmées, des opérations du canal carpien (lire aussi page 81), de l’appendicite, des amygdales ou de la cataracte. Ses premières études montrent, comme son directeur l’expliquait récemment devant les députés, qu’il serait possible d’opérer moins sans nuire aux patients.
Maladies chroniques: faire mieux pour moins cher
Parfois, les patients eux-mêmes sont en première ligne pour constater les gaspillages. C’est le cas de Gérard Raymond, le président de l’Association française des diabétiques. Partisan de l’autonomie des malades, il déplore les dépenses parfois « faramineuses » de soins infirmiers :
« La plupart des patients sous insuline peuvent se piquer eux-mêmes. Quand ce n’est pas le cas, il faudrait leur apprendre à le faire. » De fait, les dépenses liées au diabète varient beaucoup d’un territoire à l’autre, sans lien avec la qualité du suivi des malades. « Si les coûts moyens étaient alignés sur ceux des trois régions les plus basses, les dépenses diminueraient de 10 % », selon la Sécu. Soit, tout de même, 1 milliard d’euros d’économies potentielles.
Autre exemple, les dialyses. En France, moins de 8 % des insuffisants rénaux bénéficient d’une dialyse péritonéale, moins chère et plus souple que l’hémodialyse faite à l’hôpital. Porter cette part à 15 %, comme chez nos voisins européens, réduirait les dépenses de 100 millions d’euros.
Transports: maîtriser les dérapages
Petite devinette : où les frais de transport des malades sont-ils le plus élevés ? A la campagne ? A la montagne ? Perdu : c’est dans les agglomérations, et notamment en Ile-de-France ! « Dans 30 départements, dont les Vosges ou la Moselle, on dépense 510 euros par an et par malade. Si la moyenne nationale, 600 euros par an, s’alignait sur ces départements vertueux, on économiserait 500 millions d’euros », calcule un expert.
Les solutions sont connues. D’abord, inciter les hôpitaux les plus dépensiers à modérer leurs prescriptions – selon les établissements, la part des malades rentrant chez eux aux frais de la Sécu va du simple au double. Ensuite, n’utiliser les ambulances, plus chères que les taxis, qu’en cas de réel besoin. Les ARS ont été saisies du dossier, mais modifier les habitudes est difficile. « Nous pouvons signer des contrats avec les hôpitaux qui dérapent. Mais, pour que cela porte ses fruits, il faut que nous les aidions à se réorganiser. Or nous n’avons pas les moyens d’accompagner tous ceux qui en ont besoin. Nous avons donc limité notre action à quelques-uns », témoigne le directeur de la performance d’une ARS.
Examens: limiter les radios et les analyses superflues
Chaque année, on dépense 16 millions d’euros en radios du crâne. Pourtant, la quasi-totalité est inutile, comme la Haute Autorité de santé l’a rappelé en 2008. Idem pour les radios du thorax et de l’abdomen, dont les volumes pourraient baisser d’au moins 30 %, selon la Sécu (26 millions d’euros d’économies).
Même chose avec les examens biologiques : la Haute Autorité de santé travaille sur les indications de certains examens, signe qu’il y a sans doute des écarts à corriger. Mais si les dépenses de biologie par habitant sont beaucoup plus importantes en France qu’en Belgique et qu’en Allemagne, c’est surtout parce que le pays compte plus de laboratoires d’analyses.
»Il y a eu des baisses de tarifs et une petite diminution du nombre de labos, mais le surcoût s’élève encore à environ 1 milliard d’euros », estime un ancien haut responsable de la Sécu. Des comparaisons qui font hurler les professionnels : « Cela ne veut rien dire, s’exclame François Blanchecotte, du syndicat des biologistes. En Allemagne, tout est industrialisé, les biologistes ne font ni les prélèvements, ni les retours d’examens. »
Quelques experts n’hésitent pas à dire que la radiologie devrait suivre le même chemin : « On compte trop de cabinets libéraux. Cette dispersion coûte cher en frais de fonctionnement », affirme Gilles Johanet. De quoi faire bondir les radiologues… Mais une chose est sûre : avant d’engager l’achat de nouveaux appareils d’IRM, comme certains le réclament, on pourrait commencer à faire tourner davantage les machines installées dans les hôpitaux pour réduire les délais d’attente.
Révélation – Equipements: un secteur hors contrôle
Un secteur ni régulé ni contrôlé. Voilà, en substance, les conclusions d’un récent rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) sur les « dispositifs médicaux » (prothèses, fauteuils roulants…). En 2011, les dépenses de la Sécu dans ce domaine ont certes ralenti, mais surtout du fait de déremboursements et de baisses de tarifs, principalement sur les appareils pour le traitement de l’apnée du sommeil. Leur coût reste toutefois supérieur à celui pratiqué à l’étranger, notamment en Allemagne : en s’alignant sur nos voisins, on économiserait 100 millions d’euros par an.
Comme le note l’Igas, « l’absence de révision régulière des tarifs limite la répercussion des gains de productivité ». Ainsi, le prix des prothèses de hanches et de genoux facturé à la Sécu n’a pas bougé depuis quinze ans et est plus élevé qu’en Allemagne (surcoût : 180 millions d’euros). Plus grave, l’utilisation de ces équipements est très mal surveillée, selon l’Igas.
A l’hôpital, tout un arsenal a été mis sur pied dès 2006, avec des « contrats de bon usage », des taux plafonds de hausse des dépenses et la possibilité de sanctionner les dérapages. Un dispositif qui rencontre « des problèmes de mise en place effective », d’après l’Igas. De même, le contrôle des professionnels libéraux est « insuffisant ».
La faute à une réglementation complexe, à des sanctions limitées et à l’absence d’indications officielles relatives à l’usage de certains équipements. Dans ces conditions, la Sécu n’a aucune base légale pour affirmer qu’un appareil est mal utilisé.
En 2004, une loi avait prévu de créer ou de réviser les indications de tous les produits déjà sur le marché – ce qui permettrait aussi de justifier des baisses de tarifs. Mais la Haute Autorité de santé, chargée de la tâche, a pris du retard. Sans compter que son programme de travail a été fixé en dépit du bon sens : elle s’est ainsi penchée en priorité sur les cannes plutôt que sur les appareils respiratoires, dont les dépenses explosent !
Autre source d’inefficacité : l’évaluation des équipements nouveaux, éclatée entre les hôpitaux universitaires et la Haute Autorité de santé, qui communiquent peu entre eux. Du fait de cette dispersion des moyens, seuls les dispositifs réellement innovants sont évalués. Les autres sont inscrits directement au remboursement, ce qui, selon certains experts, ne va pas sans poser des problèmes de sécurité.
http://lexpansion.lexpress.fr/economie/secu-sur-la-piste-des-milliards-a-economiser_309257.html
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