Etat gaspilleur: ne trichez pas sur l’ambulance!
La Sécurité sociale rembourse, sous conditions, les trajets que les patients effectuent pour se faire soigner. Mais le système, trop laxiste, se prête à de multiples abus, voire à des fraudes.
Tout au long de l’année, 5 millions d’individus se déplacent aux frais de l’Assurance-maladie pour se faire soigner, soit 8% de la population.
Certaines entourloupes prêtent à sourire. Celle de ce chauffeur de taxi marseillais, par exemple. L’homme a trouvé un arrangement avec le patient de Gap (Hautes-Alpes) qu’il aurait dû conduire chaque jour, pendant une semaine, dans un établissement de Marseille pour ses séances de rayons. Il a hébergé le client à son domicile, lui épargnant la fatigue quotidienne des 180 kilomètres aller, 180 kilomètres retour.
Un beau geste, qui ne l’a pas empêché de facturer à la Sécurité sociale… cinq allers-retours de Gap à Marseille, comme le raconte le brigadier-chef Cyril Nivoix, responsable du bureau routier à la préfecture de police de la cité phocéenne.
450 millions d’euros
C’est le montant des économies réalisables sur le transport des malades, selon la Cour des comptes.
Pourtant, lorsqu’on se penche sur la question du transport de patients, le chiffre du préjudice subi par l’Assurance-maladie fait passer l’envie de rire sur-le-champ. En 2011, l’organisme a remboursé 9 millions d’euros en trop pour des trajets fantômes ou injustifiés.
Et encore, il ne s’agit que de la partie émergée de l’iceberg. Pour la Cour des comptes, qui tire le signal d’alarme à ce sujet dans son rapport sur les dépenses de la Sécurité sociale publié en septembre 2012, le diagnostic est posé. L’excès de voyages en ambulance ou en taxi nuit gravement à la santé… de la Sécu.
Sur le banc des accusés, de véritables escrocs
Tout au long de l’année, 5 millions d’individus se déplacent aux frais de l’Assurance-maladie pour se faire soigner, soit 8% de la population. Des malades chroniques, souvent, et beaucoup de personnes âgées. Le système engendre sa part d’abus, qui donnent lieu à redressement.
Dans son rapport de 2012, la Cour juge cependant le niveau de fraude « très sous-évalué par rapport à certains constats locaux faits lors de son enquête ».
Colère
La dernière mesure visant à réduire les dépenses de transport de malades a provoqué, le 10 janvier, une grève nationale des chauffeurs de taxi. Ici, à Strasbourg.
La Cour chiffre même les économies possibles à… 450 millions d’euros par an, un montant vertigineux qu’il faut toutefois rapporter à une dépense totale de 3,5 milliards d’euros, pour 2010. Une première mesure visant à réduire ce poste a d’ailleurs de provoqué une grève des taxis, le 10 janvier, dans toutes les grandes villes.
« Une part importante des actions de contrôle ne donne lieu qu’à une récupération d’indus, sans aucune pénalité », constate la Cour. Et de déplorer, à titre d’exemple, l’absence de sanction vis-à-vis de deux sociétés d’ambulances des Bouches-du-Rhône, qui avaient facturé à la Caisse respectivement 18 900 euros et 15 007 euros de trop.
Les sommes ont été restituées, mais le gérant de la première entreprise a seulement été convoqué pour un entretien, le second ne recevant qu’une simple lettre de mise en garde.
La Cour recommande, du coup, de « revoir le barème des pénalités en cas de facturation abusive ou frauduleuse pour les rendre dissuasives ».
Qui sont les fautifs? Qui détourne le système créé en 1955 pour que chacun, valide ou non, voiture ou pas, puisse se déplacer pour se faire soigner ou hospitaliser?
Sur le banc des accusés, on trouve de véritables escrocs, à la tête d’entreprises de transport sanitaire dont les chauffeurs, bien souvent, ont le don de se trouver au même moment à deux endroits différents, si l’on se réfère aux factures qu’ils adressent à l’Assurance-maladie. Ce sont les mêmes qui parcourent deux fois plus de kilomètres que la concurrence pour se rendre d’une ville à une autre…
Parmi les affaires récentes, les dirigeants de deux sociétés ont ainsi été condamnés en appel en juillet 2011 pour « escroquerie en bande organisée ». Ils avaient notamment produit de fausses prescriptions en apposant le cachet du service de pédiatrie d’un centre hospitalier d’Ile-de-France.
Les deux malfaiteurs se sont vu infliger trois ans d’emprisonnement, avec une part de sursis. Ils ont dû dédommager les caisses concernées pour le montant spectaculaire de 1 209 645,05 euros.
Les arnaques de cette envergure restent rares. D’autres abus, plus courants, exploitent simplement les failles du système. Par exemple, lorsque des patients victimes d’une grave pathologie se voient prescrire un transport en ambulance, en position allongée. »
Souvent l’état du malade s’améliore au fil du temps, et l’entreprise finit par lui proposer de voyager assis, dans une voiture classique, beaucoup moins coûteuse, explique le brigadier-chef Cyril Nivoix, à Marseille. Quand le patient accepte, on voit des sociétés continuer à facturer l’ambulance indiquée sur la prescription initiale. »
En sus des transporteurs indélicats, on trouve des médecins
complaisants. Le patient qui leur fait face n’a pas droit au remboursement de ses déplacements, mais insiste: « Docteur, vous pourriez me signer un bon de transport pour la prochaine consultation? »
Alors certains remplissent le formulaire, cochant par exemple la case « Soins en rapport avec une affection longue durée », même si les soins n’ont, précisément, aucun rapport. En 2009, dans le Calvados, un spécialiste s’est fait épingler par la caisse pour cette raison.
»Cela s’était reproduit une dizaine de fois, ce qui excluait l’inadvertance, explique Marie-Claude Lagarrigue-Courval, sous-directrice à la caisse du Calvados. Le médecin a d’ailleurs reconnu ses torts et nous a payé les sommes correspondantes. »
D’autres médecins, encore, s’affranchissent de la règle selon laquelle le patient doit être adressé à l’établissement approprié le plus proche. Ainsi, dans l’Aube, un oncologue de Troyes continuait, en 2011, à envoyer ses malades pour des traitements à Châlons-en-Champagne (distant de 80 kilomètres) et à Reims (125 kilomètres), alors que ces soins étaient proposés dans sa ville depuis déjà deux ans.
Coût pour la caisse: 90 000 euros sur l’année. Dix fois moins si la règle avait été appliquée, selon la Cour des comptes.
Les caisses pourraient faire preuve de plus de sévérité
Les patients ne sont pas les derniers à tenter de profiter du système. Ainsi, l’an dernier, un habitant du Calvados a demandé à sa caisse un accord préalable pour être remboursé d’importants frais de transport.
Atteint d’une maladie chronique, il voulait se rendre à plus de 1000 kilomètres de là, dans le Var, pour y suivre un programme d’éducation thérapeutique recommandé par son médecin.
Refus de la caisse, au motif que la Normandie offre des programmes similaires. Appel du patient devant la commission de recours amiable, nouveau refus. Les caisses disposent en effet d’une latitude pour apprécier la légitimité de certaines demandes, en particulier pour les distances supérieures à 150 kilomètres.
Après le coup de semonce de la Cour des comptes, elles pourraient faire preuve de plus de sévérité. La difficulté étant de se montrer rigoureuses sans se tromper de cible dans la chasse aux fraudeurs.
Le risque est réel de voir des patients privés de soins, parce que la prise en charge serait refusée et qu’ils ne pourraient pas en assumer le coût.
http://www.lexpress.fr/actualite/sciences/etat-gaspilleur-ne-trichez-pas-sur-l-ambulance_1231554.html
